PAMDIA | Encaminhamento para Endocrinologia

Origem

UBS / PSF de origem *

Data atendimento

E-mail da unidade

ACS

Médico/Enfermeiro

Nome completo *

Data nascimento

Sexo

Cartão SUS

CPF *

Nome da mãe

Telefone

E-mail do paciente

Endereço

Bairro

Cidade

Área principal

Altura (cm)

Peso (kg)

IMC

Circ. abdominal (cm)

PA

Glicemia

Horário avaliação

Hr. última refeição

Medicação utilizada

Justificativa do encaminhamento *

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